L'application de la ventouse obstétricale iCup® requiert une
parfaite connaissance de la mécanique obstétricale et une formation
professionnelle spécialisée.
Une
position correcte de la cupule iCup® sur la tête fœtale est garante du succès de
En pratique, il faut pousser
la ventouse obstétricale iCup® le plus loin possible vers l’occiput fœtal.
Figure 2 : F =
« point de flexion »
Figure 3 : position
« idéale » de la cupule
Figure 4 : ventouse obstétricale bien
en place
Lorsque le point
d'application de la cupule iCup® se rapproche du point de projection du rachis fœtal sur la voûte crânienne,
l'efficacité de l'instrument décroît jusqu'à s'annuler. Une erreur dans le
diagnostic de la variété de position fera de l'extracteur un instrument de
déflexion créant une dystocie de toutes pièces (figure 5).
Figure 5 : ventouse obstétricale en
mauvaise position créant une déflexion
L'orientation de la traction est fonction de
2 facteurs :
·
La variété de position de la tête fœtale
·
Sa hauteur dans l'excavation
De ce fait, dans un premier temps (flexion), la
traction vise à parfaire la flexion de la présentation et dans un deuxième
temps (descente), elle doit s'exercer exactement dans l'axe de progression
naturel de la tête fœtale, mimant le plus exactement possible la mécanique d'un
accouchement spontané.
Les tractions seront de faible intensité et
continues.
Tout d'abord, après repérage de la petite fontanelle,
mise en place de la cupule sur le « point de flexion ».
Ensuite, en fonction de la variété de position, 6
directions de tractions sont théoriquement possibles :
·
OIGA : en bas et à droite (figure 6)
·
OIDA : en bas et à gauche (figure 7)
·
OIGT : horizontalement et à droite (figure 8)
·
OIDT : horizontalement et à gauche (figure 9)
·
OIGP : en haut et à droite (figure 10)
·
OIDP : en haut et à gauche (figure 11).
Figure 6 : OIGA (traction
en bas et à droite)
Figure 7 : OIDA (traction
en bas et à gauche)
Figure 8 : OIGT (traction
horizontale et à droite)
Figure 9 : OIDT (traction
horizontale et à gauche)
Figure 10 : OIGP
(traction en haut et à droite)
Figure 11 : OIDP
(traction en haut et à gauche)
Une
fois la flexion maximale obtenue, il est parfois nécessaire de détacher la
cupule pour la replacer le plus loin possible vers l'occiput fœtal avant
d'entamer le deuxième temps de la traction.
Si
la flexion du sommet est bonne, ce temps de flexion est inutile. Il faut
également noter que sur une position antérieure la direction de la traction
pour obtenir la flexion se confond avec la direction du deuxième temps.
Pour
les positions postérieures ou transverses, il est possible et le plus souvent
suffisant de commencer par le deuxième temps de la traction : la
contre-réaction d'appui du front fœtal sur l’arc antérieur du bassin étant
suffisante pour assurer une flexion efficace.
Ce
deuxième temps de la traction doit reproduire, aider sans contrarier, la
progression naturelle du sommet dans la filière pelvienne. La traction ne
s'effectue pas dans une direction unique, mais dans des directions différentes
en fonction de la progression du sommet dans l'excavation. Il faut garder à
l’esprit qu’à tous les niveaux de l’excavation pelvienne les fils de traction
doivent être perpendiculaire au plan de
Au
niveau du détroit supérieur (NB : il n’est pas recommandé d’appliquer la
ventouse obstétricale au-dessus du détroit moyen), la traction est exercée dans l'axe
ombilico-coccygien. Le lac de traction de la ventouse obstétricale au contact du coccyx
déprime le périnée postérieur. L'opérateur, pour être efficace, doit s'asseoir
ou s’agenouiller au ras du sol et tirer vers ses pieds.
Pendant
ce deuxième temps, la traction doit toujours rester perpendiculaire au plan de
la cupule (figure 12).
Figure 12 : traction dans
l’axe ombilico-coccygien (engagement, partie haute)
Le fil de traction est
perpendiculaire au plan de la cupule
REMARQUES :
·
Les mouvements de balancement latéral (à gauche puis à
droite) ne sont pas recommandés car ils pourraient augmenter le risque de
traumatisme fœtal.
·
Il faut relever la direction de la traction graduellement
pour atteindre l'horizontale quand la cupule apparaît sur le périnée, et enfin,
toujours en remontant progressivement la direction de la traction, arriver
presque à la verticale au moment de l'expulsion (figures 13, 14, 15).
·
Les efforts de traction, toujours modérés, sont effectués
pendant les contractions utérines, aidés par la poussée abdominale
maternelle ; entre 2 contractions utérines, on se contente de maintenir le
mobile fœtal au niveau obtenu au moment de la dernière poussée.
·
La descente du sommet est contrôlée par les doigts de la
main gauche de l'opérateur qui restent intravaginaux.
Figure 13 : les
différentes directions de la traction pendant la descente
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Figure 14 : traction
1.
Traction dans l’axe ombilico-coccygien (partie
haute)
2.
Traction horizontale (partie moyenne)
3.
Relèvement de la traction (partie basse)
4.
Relèvement de la traction (périnée)
5.
Traction pratiquement verticale (fin de
l’extraction)
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La
rotation intra-pelvienne (figure 15)
engendrée par la ventouse obstétricale n’est qu’une rotation induite par la
flexion.
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Figure 15 : rotation
Dans
la mesure du possible, le point de repère que constitue l’emplacement spécial
situé sur le dôme de la ventouse obstétricale iCup® destiné au
doigt de l’opérateur est placé vers l'occiput fœtal. Il permet de contrôler la
rotation de la tête fœtale au cours de sa descente dans l'excavation. Cette
rotation se produit spontanément, aidée par la bonne flexion céphalique
produite par l'extracteur.
REMARQUES :
·
Ne pas essayer de tourner la cupule par un mouvement de
torsion pour induire
·
Si la rotation occipito-pubienne n'est pas obtenue,
l'opérateur en est prévenu par la position de l’emplacement spécial situé sur
le dôme de la ventouse obstétricale iCup® qui reste postérieur
(s’il a bien été placé vers l’occiput fœtal). L’opérateur peut alors prendre
les mesures nécessaires au bon accomplissement d'un dégagement en
occipito-sacré.
·
La pose de la ventouse obstétricale iCup® lors
de présentation en occipito-postérieure peut permettre l’accouchement en
occipito-pubien sans les lésions périnéales sévères et bosses séro-sanguines
plus fréquentes quand le dégagement s’effectuait en occipito-sacré.
·
La ventouse obstétricale iCup® permet une
rotation intra-pelvienne et évite certaines atteintes potentielles des parties
molles maternelles. La ventouse obstétricale permet d’obtenir des grandes rotations, ce qui
n’est pas conseillé avec le forceps.
La
ventouse obstétricale permet de contrôler le dégagement millimètre par millimètre en dehors
de la contraction utérine et d’effectuer (en l’amplifiant) la restitution de la
tête fœtale après le dégagement de la tête.
REMARQUE :
Au
moment de l'expulsion, entre les contractions utérines, une bonne ampliation
périnéale est obtenue par des mouvements limités de flexion-extension de la
tête fœtale obtenus par l’intermédiaire de la ventouse obstétricale iCup® (figure 16). Néanmoins, cette
pratique peut aggraver les lésions du scalp fœtal.
Figure 16 : mouvements de
flexion-extension de la tête fœtale avec la ventouse obstétricale pour faciliter
l’ampliation périnéale
Quand faut-il
renoncer ?
·
Après
10 minutes de traction
·
Après une
période de temps correspondant à cinq contractions utérines
·
Après deux lâchages
Le lâchage de la cupule
(« pop-offs » des anglo-saxons) est le signe d’un mauvais
positionnement de la cupule, d’une mauvaise direction de traction, d’une
disproportion céphalopelvienne ou d’une dépression défectueuse. Il n'est jamais
brutal mais est annoncé par des fuites bruyantes précédant le décollement de
·
Lors de l’apparition de lésions du scalp fœtal.
REMARQUES :
l’enregistrement cardiotocographique doit être, par ailleurs, continuellement
surveillé. L’aggravation du tracé peut faire abandonner l’extraction par voie
basse si l’on estime que celle ci ne peut être effectuée rapidement
