·
Déflexion ou un asynclitisme trop important de la tête
fœtale,
·
Rétraction du col,
·
Dilatation incomplète du col,
·
Équipement défectueux et absence de matériels adéquats,
·
Lâchage lors d’une traction dans un mauvais axe ou en dehors
des efforts expulsifs maternels,
·
Mauvais positionnement de
·
Mère non-coopérante,
·
Anesthésie générale,
·
Disproportion fœto-pelvienne.
Une application de ventouse obstétricale supposée difficile doit se faire en salle de
césarienne ou à proximité et en présence d’un anesthésiste et d’un pédiatre.
La
ventouse obstétricale s'applique sur le crâne fœtal et n'augmente pas ses
dimensions.
La
ventouse obstétricale évite les problèmes inhérents à une anesthésie générale.
La
majorité des études ont attribué à la ventouse obstétricale moins de conséquences délétères
pour les parties molles de la femme que le forceps. Les seules lésions
rencontrées sont celles entraînées par un mauvais contrôle du dégagement ou par
une mauvaise vérification de la mise en place de l’instrument.
Il
faut cependant noter que les atteintes vaginales et périnéo-vulvaires sont plus
fréquentes qu'en cas d'accouchement spontané, ceci est lié à la rapidité de
l'expulsion qui ne permet pas l'obtention d'une bonne ampliation périnéale.
La ventouse obstétricale ne représente pas un facteur de risque de
ces lésions à l’instar du forceps. Les facteurs favorisants sont : poids
fœtal supérieur à
Une spoliation sanguine est souvent liée aux lésions
périnéales iatrogènes ou traumatiques.
Atteintes de la muqueuse vaginale dont un repli était
resté pincé entre la cupule et la présentation.
Atteintes cervicales (si la ventouse a été posée
avant la dilatation cervicale complète) qui relèvent du même mécanisme.
Ces types d’incidents sont aisément évitables par une
vérification attentive de la position de la cupule lors de sa mise en place.
Des atteintes très rares ont été décrites dans la
littérature :
·
Détachement annulaire
du col
·
Fistule
vésico-vaginale ou vésico-utérine
La ventouse
obstétricale ne semble pas responsable de telles complications : son
application, plus tôt, aurait pu lever la compression vasculaire et éviter la
nécrose.
L’atteinte du nerf pudendal qui innerve le sphincter
externe de l’anus et le sphincter péri-urétral semble à l’origine de troubles
de la statique pelvienne. L’accouchement augmente le risque de telles lésions.
Les extractions instrumentales sont un facteur
favorisant, surtout le forceps.
Comme
dans le cas des extractions par forceps, peu d’études statistiques ont prouvé
la responsabilité isolée de l’extraction par ventouse obstétricale dans les accidents
néonataux et notamment lorsqu’il existait une souffrance fœtale associée.
Les
complications les plus graves et exceptionnelles peuvent survenir au décours de
ventouse de longue durée, difficiles où les forces de traction exercées sur le
scalp ont pu être maximales.
L’objectif
louable de la baisse du taux de césarienne ne justifie évidemment pas que l’on
prenne le moindre risque néonatal dans des indications limites de ventouse obstétricale.
Les
forces exercées par la ventouse obstétricale sur le scalp fœtal seraient à l’origine des
lésions secondaires. Quatre types de contraintes s’appliquent sur le crâne
fœtal : une pression de succion négative, une force de traction, une force
circulaire en cas de rotation et des forces de cisaillement. La conjonction de
ces phénomènes explique les différentes lésions observées et décrites sur le
nouveau-né.
La
nature exacte des cinq différentes couches du scalp fœtal (figure 17), leur connexion, leurs attaches et leurs zones de
glissement sont importantes à connaître puisque c’est sur celui-ci que va
s’exercer la dépression de la ventouse obstétricale, qui, jointe à la traction peut entraîner
des complications loco-régionales.
Figure17 : anatomie du
scalp fœtal
La première couche est la peau qui est moins épaisse chez le
nouveau-né que chez l’adulte, résistante, dense et couverte de cheveux.
La deuxième couche est le tissu sous-cutané immédiatement
sous la peau, constitué d’un tissu cellulo-adipeux, traversé par des travées
fibreuses épaisses et résistantes, anastomosées entre elles et qui s’étendent
de la face profonde du derme à la face superficielle de l’aponévrose
épicrânienne et du muscle occipito-frontal. Dans cette partie du tissu adipeux
se trouvent des ramifications principales des vaisseaux et des nerfs. C’est
dans cette couche que se trouve la bosse séro-sanguine.
C’est un plan musculo-aponévrotique qui se trouve au-dessous
du tissu adipeux sous-cutané, constitué par le muscle digastrique
occipito-frontal et l’aponévrose épicrânienne. Le ventre postérieur de ce
muscle est formé par les muscles occipitaux ; le ventre antérieur par les
muscles frontaux ; le tendon intermédiaire est une membrane fibreuse dense
appelée « aponévrose épicrânienne ». C’est le bord antérieur de cette
aponévrose qui donne insertion aux muscles frontaux, et son bord postérieur aux
muscles occipitaux ; sur les côtés, l’aponévrose donne attache aux muscles
auriculaires et s’étend en s’amincissant sur la région temporale, et se
continue avec le fascia superficialis de la région mastoïdienne.
La face superficielle de l’aponévrose et le revêtement
conjonctif des muscles frontaux et occipitaux sont étroitement unis à la peau
par les travées fibreuses qui cloisonnent le tissu cellulo-adipeux sous-cutané.
Peau + pannicule adipeux + aponévrose forment
ainsi une couche unique appelée cuir chevelu.
La quatrième couche est un tissu cellulaire lâche situé
entre l’aponévrose épicrânienne et le périoste. C’est une mince nappe de tissu
cellulaire très lâche qui facilite le glissement du cuir chevelu sur le
périoste de la voûte crânienne, et qui continue avec le tissu cellulaire de la
nuque, dos, face, cou, thorax et mastoïde.
Cette lame celluleuse est traversée par les branches
vasculaires, surtout les veines émissaires de santorini,
qui font communiquer les veines du cuir chevelu avec les lacs sanguins des os
crâniens et le sinus longitudinal supérieur en passant par les trous de l’os
pariétal.
C’est la rupture de ces veines qui déclenche une hémorragie
sous l’aponévrose qui va diffuser dans tous les sens, formant l’hématome
sous-cutané diffus du cuir chevelu.
La cinquième couche est le périoste.
Bosse séro-sanguine
Elle
est d’une assez grande fréquence et le plus souvent banale, il peut s’agir soit
d’un simple « chignon » correspondant à la concavité de la ventouse (figure 18) qui disparaît en quelques
heures (12 à 18 heures), soit d’un authentique hématome visible, palpable et
limité par l’important tissu de soutien cellulo-adipeux. Dans les formes
importantes de 20 à 40 ml de sang peuvent être collectés qui sont
responsables d’une anémie et de l’accentuation de l’ictère physiologique par un
excès de bilirubine non conjuguée à résorber. Aucune ponction ne doit être
effectuée.
Figure 18 : bosse
séro-sanguine provoquée par la ventouse
Une
abrasion et une lacération cutanée
se voient lors des ventouses décollées ou ayant dérapées. Ces lésions cutanées,
si elles sont des portes d’entrée à l’infection, sont généralement d’évolution
bénigne. Une agitation du nouveau-né due à la douleur est possible, il faut lui
prescrire des antalgiques. Un traitement antiseptique local et des champs
stériles seront nécessaires. Les lésions sérieuses, rares, sont souvent
secondaires aux causes d’échec citées plus haut. Exceptionnellement, une
alopécie localisée a pu être constatée ultérieurement. Les facteurs de risque
sont une durée d’application de la ventouse supérieure à dix minutes, une
application en paramédian et une seconde partie de travail longue.
Il
s’agit ici d’une bosse séro-sanguine associée à un décollement cutané étendu
sur quelques cm2 où la peau
est flasque et fluctuante. Celle-ci va se retendre et adhérer spontanément au
scalp en quelques jours.
C’est
une collection sanguine située entre l’os et le périoste (figure 19) qui se rencontre dans un accouchement spontané, mais qui
est plus fréquente en cas de ventouse. L’asynclitisme est un facteur
favorisant. Contrairement à la bosse séro-sanguine, il ne chevauche pas les
sutures et siège souvent au niveau pariétal où il forme une tuméfaction
fluctuante bien délimitée en périphérie par un rebord palpable correspondant au
décollement périosté. Il est secondaire à une rupture des veines diploïques. Il
apparaît généralement au 2ème ou 3ème jour de vie. Sa résorption
est très lente et se fait au prix d’une ossification de plusieurs semaines. Il
peut être associé à une fracture du crâne (10 à 25 % des cas), en cas de
doute un bilan radiologique peut s’avérer utile. On palpe une tuméfaction de
consistance « balle de ping-pong » de plus en plus ferme qui peut
persister plusieurs mois. Il est comme la bosse séro-sanguine responsable d’une
anémie modérée et d’un ictère de résorption. Aucune ponction ne doit être
tentée.
Figure 19 :
céphalhématome
Les
hématomes sous-cutanés diffus du cuir chevelu sont favorisés par l’existence
d’une souffrance fœtale, d’une infection, de trouble de la coagulation, d’une
position persistante en occipito-postérieure et d’une ventouse obstétricale difficile. Leur
raretés (de 4 à 20 pour 10 000 naissances) ne doit pas faire oublier leur
extrême gravité en l’absence d’un diagnostic précoce et d’un traitement de
réanimation souvent très lourd.
Il
s’agit d’un saignement déclenché à partir d’une lésion des veines émissaires de santorini qui va se constituer de
façon insidieuse et continue puisqu’il n’est limité par aucune structure
anatomique : le sang se répand en effet entre l’aponévrose épicrânienne et
le périoste dans un espace celluleux lâche, sans tissu de soutien qui peut
recueillir jusqu’à 260 mL de sang chez un nouveau-né. Le cuir chevelu va
se décoller dans son ensemble en masquant les sutures osseuses (figures 20).
Les
signes cliniques peuvent se manifester quelques heures à quelques jours après
la naissance.
Figure 20: hématome
sous-cutané diffus du cuir chevelu
Les
hémorragies sous-durale, extra-durale, intra-parenchymateuse ou
intra-ventriculaire ne semblent pas en relation directe avec l’accouchement par
ventouse, mais peuvent être secondaire à une anoxie cérébrale prolongée dans
une souffrance fœtale aiguë ou à un trouble de l’hémostase congénital.
Les
hémorragies rétiniennes ont été plus fréquentes avec la ventouse obstétricale.
Elles ont été le plus souvent corrélées à la longueur du travail. Elles se
résorbent spontanément et aucune séquelle n’a été décrite dans la littérature.
L’ictère
a été décrit lors d’extraction par
ventouse, nécessitant plus de photothérapie
Il
ne semble pas que l’on puisse attribuer un rôle infectieux aux ventouses obstétricales.
Les
lésions du plexus brachial ne sont pas spécifiques de l’utilisation de la
ventouse obstétricale mais liées à une dystocie des épaules. Néanmoins, chez les enfants
suspects de macrosomie, le risque d’atteinte du plexus brachial est fortement
augmenté si l’on fait une extraction instrumentale à partie moyenne avec un
forceps ou avec une ventouse obstétricale.
Les
publications n’ont pas montré de différences entre les accouchements spontanés
et ceux exécutés à l’aide de forceps ou de ventouses obstétricales
. Les ventouses ou les forceps n’augmentent pas la morbidité à long
terme et n’influent pas sur l’intelligence à l’âge adulte.
