Consigli tecnici

Posizionamento

L’applicazione della ventosa ostetrica iCup® richiede una conoscenza perfetta della meccanica ostetrica ed una formazione professionale specializzata.

La corretta posizione della coppetta iCup® sulla testa fetale consente di riuscire la manovra. La coppetta va applicata sul “punto di flessione”. Tale "punto di flessione" si trova sulla sutura sagittale 3 cm prima della piccola fontanella all'intersezione tra il diametro sincipite-mento e lo scalpo fetale (figure 2, 3). In effetti, quanto più lungo sarà il braccio di leva, ovvero la distanza tra l’articolazione atloido-occipitale e l’occipite, su cui agisce lo strumento, tanto più semplice sarà la flessione della testa fetale e più leggera sarà la potenza di trazione necessaria per ottenere tale flessione (figura 4).

In pratica, occorre spingere la ventosa iCup® quanto più lontano possibile verso l’occipite fetale.

Figura 2: F = “punto di flessione”

Figura 3: Posizione “ideale” per la coppetta

Figura 4: Corretta posizione della ventosa

 

Quando il punto di applicazione della coppetta iCup® si avvicina al punto di proiezione del rachide fetale sul cranio, l’efficacia dello strumento si riduce fino a diventare nulla. Un errore di diagnosi sulla varietà di posizione fetale fà della ventosa uno strumento di deflessione che crea una distocia (figura 5).

Figura 5: Posizione errata della ventosa che provoca una deflessione

 

 

Orientamento della trazione

• Due sono i fattori di orientamento della trazione:
• La varietà di posizione della testa fetale
• La sua altezza nello scavo pelvico

Pertanto, in un primo tempo (flessione), la trazione ha lo scopo di rendere perfetta la flessione della presentazione ed in un secondo tempo (discesa), questa va esercitata esattamente nell’asse di progressione naturale della testa fetale, mimando la meccanica di un parto spontaneo.

Flessione

Le trazioni saranno continue e di poca intensità.
Inizialmente, dopo avere individuato la piccola fontanella, posizionare la coppetta sul "punto di flessione”.
Poi, a seconda della varietà di posizione, sono teoricamente possibili 6 direzioni di trazione.

• OISA : in basso e a destra (figura 6)
• OIDA : in basso e a sinistra (figura 7)
• OIST : orizzontale e a destra (figura 8)
• OIDT : orizzontale e a sinistra (figura 9)
• OISP : in alto e a destra (figura 10)

OIDP : in alto e a sinistra (figura 11).

Figura 6: OISA (trazione in basso e a destra)

Figura 7: OIDA (trazione in basso e a sinistra)

Figura 8: OIST (trazione orizzontale e a destra)

Figura 9: OIDT (trazione orizzontale e a sinistraà

Figura 10: OISP (trazione in alto e a destra)

Figura 11: OIDP (trazione in alto e a sinistra)

 

Una volta raggiunta la massima flessione, a volte occorre staccare la coppetta e riposizionarla quanto più lontano possibile in direzione dell’occipite fetale prima di iniziare il secondo tempo di trazione.
Se la flessione del vertice è buona, questo tempo di flessione è inutile. Si noti che su una posizione anteriore, la direzione della trazione per ottenere la flessione si confonde con la direzione del secondo tempo.
Per le posizioni posteriore o trasversale, il più delle volte basta cominciare con il secondo tempo di trazione. La controreazione di appoggio della fronte fetale sull’arco anteriore del bacino basta per ottenere una flessione efficace.

Discesa

Questo secondo tempo di trazione deve riprodurre la progressione naturale del vertice nel canale pelvico. La trazione non avviene solo in un’unica direzione, ma in direzioni diverse a seconda della progressione del vertice nello scavo pelvico. Occorre tenere presente che a tutte le altezze dello scavo pelvico i fili di trazione devono essere perpendicolari al piano della coppetta. Un leggero ritardo rispetto alla direzione ideale di trazione è spesso positivo (tirare sempre verso il basso).
All’altezza dello stretto superiore (NB : si sconsiglia di applicare la ventosa al di sopra dello stretto medio), la trazione viene esercitata nell’asse ombelicale-coccigeo. Il filo di trazione della ventosa a contatto con il coccige deprime il perineo posteriore. Per ottimizzare le manovre, l’operatore, deve sedersi o mettersi in ginocchio e tirare verso i propri piedi.

In questo secondo tempo, la trazione deve rimanere perpendicolare al piano della coppetta (figura 12).

         

 

 

 

Figura 12: Trazione nell’asse ombelicale-coccigeo (impegno, parte alta)
Il filo di trazione è perpendicolare al piano della coppetta

 

OSSERVAZIONI:

• I movimenti oscillatori laterali (a sinistra poi a destra) sono sconsigliati in quanto potrebbero aumentare il rischio di trauma fetale.
• Occorre rilevare gradatamente la direzione della trazione e giungere alla posizione orizzontale quando la coppetta appare sul perineo e infine, sempre seguendo la direzione della trazione, giungere quasi in posizione verticale al momento dell’espulsione (figure 13, 14, 15).
• Gli sforzi di trazione, sempre moderati, vengono effettuati durante le contrazioni uterine, ed aiutati dalla spinta addominale della madre. Tra due contrazioni uterine, ci si accontenta di mantenere il corpo mobile fetale allo stesso livello raggiunto al momento dell’ultima spinta.

La discesa del vertice occipitale viene controllata dalle dita della mano sinistra dell’operatore che rimangono all’interno della vagina.

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Figura 13: Le varie direzioni della trazione durante la discesa

 

	Figura 14: Trazione   1.Trazione nell’asse ombelicale-coccigeo (impegno, parte alta) 2. Trazione orizzontale (parte media) 3. Sollevamento della trazione (parte bassa) 4. Sollevamento della trazione (perineo) 5.Trazione praticamente verticale (fine dell’estrazione)

 

 

Rotazione intra-pelvica

La rotazione intrapelvica (figura 15) generata dalla ventosa ostetrica è una rotazione indotta dalla flessione.

Figura 15: rotazione

 

Per quanto possibile, il punto centrale della coppetta della ventosa iCup® destinato al dito dell'operatore deve essere posto in direzione dell'occipite fetale. Esso consente di controllare la rotazione della testa fetale durante la sua discesa verso lo scavo pelvico. Tale rotazione avviene spontaneamente, con l’aiuto della flessione cefalica indotta dallo strumento di estrazione.

 

OSSERVAZIONI:

• Non tentare di girare la coppetta con un movimento di torsione per indurre la rotazione. Tale manovra è del tutto inefficace se si vuole provocare la rotazione e inoltre provoca lesioni allo scalpo fetale.
• Se non si ottiene la rotazione occipito-pubica, l’operatore se ne rende conto grazie alla posizione della tacca centrale sulla coppetta della ventosa iCup® che rimane posteriore (se l'ha posta in direzione dell'occipite fetale). L’operatore potrà così prendere i provvedimenti necessari al compimento del disimpegno in occipito-sacrale.
• L’applicazione della ventosa iCup® in caso di presentazione occipito posteriore può permettere il parto in occipito pubico senza lesioni perineali severe e bozze siero-sanguinee, più frequenti in caso di disimpegno in occipito sacrale.
• La ventosa iCup® permette di ottenere una rotazione intrapelvica ed evita danni potenziali ai tessuti molli della madre. Con la ventosa, è possibile ottenere grandi rotazioni, il che è sconsigliato con il forcipe.

Espulsione

La ventosa permette di controllare il disimpegno millimetro per millimetro al di fuori della contrazione uterina e di eseguire (amplificandola) la restituzione della testa fetale dopo il disimpegno di quest'ultima.

OSSERVAZIONE :

Al momento dell’espulsione, tra le contrazioni uterine, si ottiene un buon ampliamento perineale grazie a movimenti di flessione-estensione limitati della testa fetale che sono provocati dalla ventosa iCup® (figura 16). Tuttavia, tale pratica può aggravare le lesioni dello scalpo fetale.

 

 

Figura 16: Movimenti di flessione-estensione della testa fetale con la ventosa per facilitare l'ampliamento perineale

 

 

Velocità e durata di applicazione della ventosa ostetrica

Quando occorre rinunciare?

• Dopo 10 minuti di trazione
• Dopo un lasso di tempo che corrisponde a cinque contrazioni uterine
• Dopo due allentamenti
• L’allentamento della coppetta (detto “ pop-off" in inglese) significa che la coppetta è posizionata male, che vi è un’errata direzione di trazione, una sproporzione cefalopelvica o una depressione difettosa. Ciò non avviene mai in modo brutale, ma viene preannunciato da perdite rumorose che precedono lo scollamento della coppetta. In tal caso, dopo avere verificato la varietà di posizione (tale verifica può essere fatta tramite ecografia in sala travaglio) ed il livello della presentazione nel canale del parto, potrebbe essere efficace modificare la direzione della trazione. Se la perdita persiste, verificare i parametri della pompa. In caso di mancato avanzamento della testa fetale, abbandonare la tecnica e realizzare immediatamente un taglio cesareo.
• In caso di lesioni dello scalpo fetale.

OSSERVAZIONI: La registrazione cardiotocografica va comunque tenuta continuamente sotto controllo. Il peggioramento del tracciato potrebbe indurre a rinunciare all’estrazione per le vie naturali se si ritiene che questa non possa essere portata a termine rapidamente