In caso di sospetta difficoltà di applicazione della ventosa, la manovra va effettuata in sala operatoria dove poter eventualmente ricorrere immediatamente a un taglio cesareo ed in presenza di un anestesista e di un pediatra.
La ventosa ostetrica si applica sul cranio fetale e non ne aumenta le dimensioni.
La ventosa ostetrica evita i problemi inerenti ad un’anestesia generale.
La maggior parte degli studi indicano che la ventosa presenta meno conseguenze deleterie del forcipe sui tessuti molli della paziente. Le uniche lesioni che vengono riscontrate sono quelle dovute ad un controllo errato del disimpegno o ad una verifica errata del posizionamento dello strumento.
Occorre tuttavia osservare che le lesioni vaginali e perineo-vulvari sono più frequenti che nei casi di parto naturale; ciò è dovuto alla rapidità di espulsione che non consente di ottenere un buon ampliamento perineale.
La ventosa (come d’altronde il forcipe) non costituisce un fattore di rischio per questo tipo di lesioni. I fattori che le favoriscono sono invece: peso del feto superiore a 4 kg, primipara, disimpegno occipito-sacrale.
Le perdite ematiche di solito sono legate alle lesioni perineali iatrogene o traumatiche.
Lesioni della mucosa vaginale. Tessuto incastrato tra la coppetta e la presentazione.
Lesioni cervicali (in caso di posizionamento della ventosa prima della dilatazione cervicale completa) che rilevano dello stesso meccanismo.
Questo tipo d’incidente può essere evitato verificando accuratamente la posizione della coppetta durante la sua applicazione.
La letteratura riporta dei casi di lesioni rarissime quali:
In alcuni casi, la genesi di queste 2 complicanze sembra essere la stessa. Si tratterebbe di una necrosi ischemica provocata dalla pressione prolungata della testa fetale impegnata nel canale del parto.
La ventosa ostetrica non sembra essere responsabile di tali complicanze: La sua applicazione precoce avrebbe potuto eliminare la compressione vascolare ed evitare la necrosi.
La lesione del nervo pudendo che innerva lo sfintere esterno dell’ano e lo sfintere periuretrale sembra essere all’origine di sindromi della statica del pavimento pelvico. Il parto aumenta il rischio di tali lesioni.
I parti con estrazione strumentale sono un fattore che favorisce questo tipo di lesioni, soprattutto con il forcipe.
Come per le estrazioni con il forcipe, sono pochi gli studi statistici che indicano che l’estrazione con la ventosa sia la causa diretta di incidenti neonatali, soprattutto in caso d’insufficienza fetale associata.
Le complicanze più gravi e rare possono sopraggiungere in caso di applicazione della ventosa troppo prolungata, difficile e in cui le forze di trazione esercitate sullo scalpo sono state molto forti.
Naturalmente, il fatto che la ventosa partecipi alla diminuzione del tasso di tagli cesari non giustifica che si possa correre il benché minimo rischio neonatale nel caso in cui l’indicazione all’uso della ventosa non sia confermata.
Le forze esercitate dalla ventosa sullo scalpo fetale potrebbero essere all’origine di lesioni secondarie. Quanto al cranio fetale, vanno osservati quattro tipi di limiti: pressione di aspirazione negativa, forza di trazione, forza circolare in caso di rotazione e forze di taglio. La concomitanza di questi fenomeni spiega le lesioni osservate e descritte più sopra.
Figura 17: anatomia dello scalpo fetale
Il primo strato è costituito dall’epidermide meno spessa di quella dell'adulto, resistente e coperta di capelli.
Il secondo strato è il tessuto sottocutaneo che si trova immediatamente sotto il derma e che è costituito da un tessuto cellulare adiposo, attraversato da lamine fibrose spesse e resistenti, unite tra di loro e che si estendono dal lato profondo del derma fino a quello superficiale dell’aponeurosi epicranica e del muscolo occipito-frontale. In questa parte del tessuto adiposo sono presenti le ramificazioni principali dei vasi sanguigni e dei nervi. La bozza siero-sanguinea si trova in questo strato.
Si tratta di un piano muscolo-aponeoneurotico situato al di sotto del tessuto adiposo sottocutaneo e costituito dal muscolo digastrico occipito-frontale e l’aponeurosi epicranica. La superficie posteriore di questo muscolo è costituita dai muscoli occipitali, mentre quella anteriore dai muscoli frontali, il tendine intermedio è una membrana fibrosa detta “aponeurosi epicranica”. Il bordo anteriore di questa aponeurosi dà accesso ai muscoli frontali, mentre il bordo posteriore a quelli occipitali. Sui lati, l'aponeurosi funge da punto di attacco ai muscoli auricolari e si estende riducendosi sulla regione temporale e continua con la fascia superficialis della regione mastoidea.
La faccia superficiale dell’aponeurosi ed il rivestimento congiuntivo dei muscoli frontali e occipitali sono strettamente connesse all’epidermide da lamine fibrose che proteggono il tessuto cellulo adiposo sottocutaneo.
Cute + pannicolo adiposo + aponeurosi formano uno strato unico detto cuoio capelluto.
Il quarto strato è un tessuto cellulare molle che si trova tra l’aponeurosi epicranica ed il periostio. Si tratta di una sottile copertura di tessuto cellulare molto flaccido che facilita lo scivolamento del cuoio capelluto sul periostio della volta cranica e che continua con il tessuto cellulare della nuca, della spalla, della faccia, del collo, del torace e della mastoide.
Questa lamina cellulare viene attraversata da ramificazioni vascolari, soprattutto le vene emissarie di Santorini, che mettono in comunicazione le vene del cuoio capelluto con formazioni vascolari delle ossa del cranio e il seno longitudinale superiore passando attraverso i fori dell'osso parietale.
La rottura di queste vene provoca un’emorragia sotto l’aponeurosi che si diffonde poi dappertutto, formando così l’ematoma sottocutaneo diffuso del cuoio capelluto.
Il quinto strato è il periostio.
Bozza siero-sanguinea
Molto frequente e il più delle volte banale, può trattarsi di un semplice “chignon” che corrisponde alla forma concava della ventosa (figura 18) che scompare dopo poche ore (12-18 ore), oppure di un vero e proprio ematoma visibile, palpabile e limitato dal tessuto di sostegno cellulo-adiposo. Nelle forme più gravi, possono essere prelevati tra 20 e 40 ml di sangue che causano una forma di anemia e l’aggravamento dell’ittero fisiologico a causa di un’iperbilirubinemia non coniugata. Non va eseguita nessuna aspirazione con ago.
Figura 18: Bozza siero sanguinea provocata dalla ventosa
Un’abrasione e una lacerazione cutanea sono visibili in caso di scollamento o di slittamento della ventosa. Tali lesioni cutanee possono condurre a infezioni ma sono anche di forma benigna. Prescrivere analgesici in quanto è possibile osservare un’agitazione del neonato dovuta al dolore. Sono necessari una terapia antisettica locale e campi sterili. Le lesioni serie, rare, sono spesso secondarie alle cause di insuccesso citate prima. Eccezionalmente e successivamente, si può constatare un'alopecia localizzata. I fattori di rischio sono: una durata di applicazione della ventosa superiore a dieci minuti, l’applicazione in parameridiano e una seconda parte del travaglio prolungata.
Si tratta di una bozza siero-sanguinea associata a uno scollamento cutaneo esteso su qualche cm2 laddove la pelle è più flaccida e fluttuante. Questa si ridistende e aderisce spontaneamente allo scalpo in pochi giorni.
Figura 19: cefaloematoma
Gli ematomi sottocutanei diffusi del cuoio capelluto sopraggiungono in caso di sofferenza fetale, di un’infezione, di coagulopatie fetali, di una posizione persistente in occipito-posteriore e di manovre con la ventosa difficili. Questo tipo di ematoma, seppur estremamente raro (da 4 a 20 per 10000 nascite), è comunque estremamente grave in assenza di una diagnosi precoce e senza una terapia di rianimazione spesso pesante per il neonato.
Si tratta di un’emorragia provocata da una lesione delle vene emissarie di Santorini che va costituendosi in modo insidioso e continuo in quanto non è limitata da nessuna struttura anatomica. Il sangue si diffonde tra l’aponeurosi epicranica ed il periostio in uno spazio cellulare flasco senza tessuto di sostegno che può raccogliere fino a 260 mL di sangue nel neonato. Il cuoio capelluto si scolla nascondendo le suture ossee (figura 20).
Figura 20: Ematoma sottocutaneo diffuso del cuoio capelluto
Le emorragie di tipo subdurale, extradurale, intraparenchimatoso o intraventricolare non sembrano essere in relazione diretta con il parto operativo con ventosa, ma possono essere dovute ad un'anossia cerebrale prolungata in caso di sofferenza fetale acuta o ad una sindrome congenita dell'emostasi.
Le emorragie retiniche sono più frequenti in caso di utilizzazione della ventosa ostetrica. Il più delle volte esse sono in correlazione con la durata del travaglio. Si riassorbono spontaneamente e senza conseguenze.
La ventosa non sembra favorire particolarmente le fratture del cranio in quanto la sua conformazione, contrariamente ai vecchi modelli, in caso di allentamento, non comporta alcun rischio di frattura della volta cranica. Tuttavia occorre ricercare l'esistenza di fratture del cranio in caso di cefaloematoma e di ematoma sottocutaneo diffuso del cuoio capelluto.
L’ittero può sopàraggiungere in caso di estrazione con ventosa, con conseguente fototerapia aggiuntiva.
Non sembra che le ventose possano avere un ruolo infettivo.
Le lesioni del plesso brachiale non sono dovute all’uso di ventosa, ma sono piuttosto legate alla distocia della spalla. Tuttavia, in caso di sospetta macromasia, il rischio di lesione del plesso brachiale viene fortemente aumentato in caso di estrazione con ventosa o con forcipe.
