Wenn beim Einsatz des Vakuumextraktors Schwierigkeiten vorhersehbar sind, muss er im Kaiserschnitt-Saal oder dessen Nähe und in Gegenwart von Anästhesie- und Kinderarzt erfolgen.
Der Vakuumextraktor wird am fetalen Schädel angebracht und erhöht nicht dessen Abmaβe.
Der Vakuumextraktor vermeidet die mit einer Vollnarkose verbundenen Schwierigkeiten.
Die meisten Studien schreiben Vakuumextraktoren weniger schädliche Folgen für die mütterlichen Weichteile zu als der Geburtszange. Beobachtete Verletzungen waren unzureichender Kontrolle des Austritts oder unzureichender Nachprüfung der Anbringung des Vakuumextraktors zuzuschreiben.
Es ist jedoch zu beachten, dass Auswirkungen auf Vulva, Damm und Vagina häufiger auftreten als bei der Spontangeburt. Dies hat damit zu tun, dass bei einer schnellen Austreibung keine gute Erweiterung des Beckenbodens erreicht werden kann.
Der Vakuumextraktor stellt genau so wenig wie die Zange einen Risikofaktor für solche Verletzungen dar. Solche Verletzungen begünstigende Faktoren sind: fetales Gewicht über 4 kg, Primiparität, Austritt mit Hinterhaupt vorne.
Ein Blutverlust ist oft iatrogenen oder traumatischen Beckenverletzungen zuzuschreiben.
Verletzungen der Scheidenschleimhaut, wenn Gewebe zwischen Schale und Geburtsobjekt eingeklemmt wird.
Zervixverletzungen (wenn der Vakuumextraktor vor der kompletten Zervixdilatation angebracht wurde) nach demselben Mechanismus.
Solche Zwischenfälle können durch eine aufmerksame Prüfung der Lage der Schale bei ihrer Installation leicht vermieden werden.
Die Fachliteratur beschreibt auch sehr seltene Auswirkungen:
In manchen dieser Fälle scheinen beide Komplikationen dieselbe Entwicklung zu durchlaufen: Es soll sich um eine durch den lang anhaltenden Druck des Fetuskopfes im Knochenkanal des Beckens ausgelöste ischämische Nekrose handeln.
Der Vakuumextraktor scheint für solche Komplikationen nicht verantwortlich zu sein: Seine zeitige Anwendung hätte die Gefäβkompression und somit die Nekrose verhindern können.
Man geht davon aus, dass Auswirkungen auf den Pudendusnerv, der den äußeren Afterschließmuskel und den äußeren Schließmuskel der Harnröhre innerviert, die Beckenstatik stören. Geburten erhöhen die Gefahr solcher Auswirkungen.
Instrumentale Extraktionen, vor allem mit der Zange, sind ein begünstigender Faktor.
Wie für die Zangengeburt konnten auch für die Extraktion mit Vakuumextraktor nur wenige statistische Studien in isolierten Fällen eine Verantwortung in neonatalen Unfällen nachweisen, vor allem bei gleichzeitigem fetal Distress.
Die schwersten seltenen Komplikationen treten nach langer, schwieriger Anwendung des Vakuumextraktors auf, wenn das auf die kindliche Kopfhaut ausgeübte Ziehen ein Höchstmaβ erreichte.
Auch das lobenswerte Ziel von weniger Kaiserschnitten berechtigt natürlich keinesfalls zur Inkaufnahme des geringsten neonatalen Risikos bei Grenzindikationen des Vakuumextraktors.
Es wird vermutet, dass die vom Vakuumextraktor auf die fetale Kopfhaut ausgeübten Kräfte Spätschädigungen verursachen können. Vier Belastungen werden auf den fetalen Schädel ausgeübt: ein negativer Saugdruck, eine Zugkraft, bei Drehungen eine Drehkraft, sowie Scherkräfte. Das Zusammentreffen dieser Kräfte erklärt die verschiedenen beobachteten und beschriebenen Verletzungen des Neugeborenen.
Abb. 17: Anatomie der fetalen Kopfhaut
Die erste Lage ist die Haut, die beim Neugeborenen nicht so dick ist wie beim Erwachsenen, der eine widerstandsfähige, dichte, mit Haaren bedeckte Kopfhaut hat.
Das subkutane Gewebe gleich unter der Hautoberfläche stellt die zweite Lage dar. Es besteht aus Zellfettgewebe, das von dicken, widerstandsfähigen, verästelten Gewebebändern durchzogen wird, die von der tiefen Dermis bis zur Oberseite der Galea aponeurotica (Aponeurosis epicranialis) und dem Muskel frontooccipitalis gehen. In diesem Teil des Fettgewebes befinden sich die Hauptverzweigungen von Gefäßen und Nerven. Das Caput succedaneum ist ebenfalls in dieser Lage.
Es handelt sich um eine musculofasciale Ebene unter dem subkutanen Fettgewebe, bestehend aus Muskel digastricus frontooccipitalis und Galea aponeurotica (Aponeurosis epicranialis). Den hinteren Bauch dieses Muskels bilden die Okzipitalmuskeln; den vorderen Bauch die Stirnmuskeln; die Zwischensehne ist eine feste faserige Membran, die „Galea aponeurotica (Aponeurosis epicranialis)“ genannt wird. Am vorderen Rand dieser Aponeurosis treten die Stirnmuskeln und am hinteren Rand die Okzipitalmuskeln ein; die Seiten der Aponeurosis verbinden die Gehörmuskeln, dann geht die Aponeurosis, immer dünner werdend, durch die Schläfengegend und weiter zur Fascia superficialis des Mastoidbereichs.
Die Oberseite der Aponeurosis und das Bindegewebe der Stirn- und Okzipitalmuskeln sind durch Gewebebänder, die das subkutane Zellfettgewebe isolieren, eng mit der Haut verbunden.
Haut + Fettansatz + Aponeurosis bilden so eine einzige Lage, die Kopfhaut genannt wird.
Die vierte Lage ist ein lockeres Zellgewebe zwischen Galea aponeurotica (Aponeurosis epicranialis) und Knochenhaut. Sie bildet eine dünne, sehr lockere Zellgewebedecke, die das Gleiten der Kopfhaut auf der Knochenhaut des Schädeldachs ermöglicht und in das Zellgewebe von Nacken, Rücken, Gesicht, Hals, Thorax und Mastoid übergeht.
Diese Zellschicht wird von Gefäßverzweigungen durchzogen, vor allem den Emissaria Santorini, die die Kommunikation zwischen Kopfhautblutgefäβen und Blutbehältern der Schädelknochen sowie dem Sinus longitudinalis herstellen, wobei sie die Löcher des Ossis parietalis durchqueren.
Ein Reiβen dieser Blutgefäβe löst unter der Aoponeurosis Blutungen in alle Richtungen aus, die an der Kopfhaut ein subkutanes, diffuses Hämatom bilden.
Caput succedaneum
Tritt recht häufig auf und ist zumeist harmlos. Es kann sich um einen einfachen, der Konkavität des Vakuumextraktors entsprechenden „Knoten“ handeln (Abb. 18), der innerhalb weniger Stunden (12 bis 18) verschwindet; oder um ein echtes sichtbares, spürbares, durch das umfangreiche Zellfett-Stützgewebe begrenztes Hämatom. Bei schwereren Formen kann sich 20 bis 40 ml Blut ansammeln und Anämie sowie eine Verschlimmerung des Icterus neonatorum physiologicus durch überschüssiges zu resorbierendes nichtkonjugiertes Bilirubin verursachen. Keine Punktion durchführen.
Abb. 18: Durch den Vakuumextraktor hervorgerufenes Caput succedaneum
Lösen oder Rutschen des Vakuumextraktors verursacht Schürfungen und Risswunden. Solche Hautverletzungen bilden zwar ein Zugangstor für Infektionen, ihre Entwicklung ist jedoch allgemein gutartig. Das Neugeborene kann allerdings aufgrund von Schmerzen erregt sein und sollte in diesem Falle schmerzlindernde Mittel erhalten. Eine örtliche antiseptische Behandlung sowie sterile Abdecktücher sind erforderlich. Schwerere Verletzungen sind selten und zumeist den bereits erwähnten Misserfolgsursachen zuzuschreiben. In Ausnahmefällen wurde anschlieβend örtlich begrenzte Alopezie festgestellt. Risikofaktoren sind eine Anwendungsdauer des Vakuumextraktors von mehr als zehn Minuten, eine paramediane Anwendung sowie eine lange zweite Gebärphase.
Es handelt sich dabei um einen Caput succedaneum mit Loslösung einiger cm² schlaffer, beweglicher Haut. Innerhalb einiger Tage strafft sich die Haut von alleine und haftet wieder am Kopf.
Abb. 19: Kephalhämatom
Subkutane diffuse Hämatome der Kopfhaut werden durch fetal Distress, Infektionen, Blutgerinnungsstörungen, lang andauernde hintere Hinterhauptslage und schwierige Vakuumextraktion begünstigt. Ihre Seltenheit (zwischen 4 und 20 pro 10.000 Geburten) darf nicht vergessen lassen, welche schweren Auswirkungen sie haben, wenn keine frühzeitige Diagnose erfolgt, sowie das oft sehr komplexe Reanimationsverfahren.
Die Blutung wird durch eine Verletzung der Emissaria Santorini verursacht, ihre Bildung ist insidiös und kontinuierlich, da sie durch keine anatomische Struktur begrenzt wird: Das Blut verbreitet sich zwischen Galea aponeurotica (Aponeurosis epicranialis) und Knochenhaut, ein lockerer Zellbereich ohne Stützgewebe, der beim Neugeborenen bis zu 260 ml Blut aufnehmen kann. Die gesamte Kopfhaut löst sich und verbirgt dabei die Knochennähte (Abb. 20).
Abb. 20: Diffuses subkutanes Hämatom der Kopfhaut
Subdurale, extradurale, intraparenchyme oder intraventrikulare Blutungen scheinen in keinem direkten Zusammenhang mit der Vakuumextraktion zu stehen, können jedoch durch längere Hirnanoxie mit starkem fetal Distress oder durch eine angeborene Hämostasestörung ausgelöst werden.
Netzhautblutungen traten bei Anwendung des Vakuumextraktors häufiger auf. Sie waren meistens mit der Länge der Geburt korreliert. Netzhautblutungen werden spontan resorbiert und die Literatur beschreibt keine Spätfolgen.
Der Vakuumextraktor scheint kein besonderes Risiko für Schädelbrüche darzustellen, denn seine Form verhindert - im Gegensatz zur Form älterer Geräte – eine Schädelimpression beim Lösen. Wenn Kephalhämatome oder diffuse subkutane Hämatome der Kopfhaut auftreten, muss jedoch ein möglicher Schädelbruch abgeklärt werden können.
Der Ikterus wurde bei Vakuumextraktionen beschrieben und erfordert mehr Phototherapie.
Vakuumextraktoren scheinen keine Infektionen zu verursachen.
Verletzungen des Plexus brachialis sind nicht der Anwendung des Vakuumextraktors, sondern der Dystokie der Schultern zuzuschreiben. Wenn bei einem Säugling Makrosomie vermutet wird, steigt das Risiko, dass der Plexus brachialis in Mitleidenschaft gezogen wird bei instrumentaler Extraktion mit Zange oder Vakuumextraktor in der Beckenmitte jedoch stark an.
