Als er moeilijkheden verwacht worden bij de vacuümextractie, moet deze uitgevoerd worden in de operatiezaal voor de keizersnede of in de buurt en onder toezicht van een anesthesist en pediater.
De cup wordt geplaatst op de schedel van de foetus en vergroot de omvang ervan niet.
De cup voorkomt de problemen die gepaard gaan met totale anesthesie.
Uit de meeste onderzoeken blijkt dat vacuümextractie minder schadelijke gevolgen heeft voor het weke baringskanaal van de vrouw dan de verlostang. De enige letsels die zich voordoen komen voort uit een slechte controle over de uitdrijving of door een slechte controle van de plaatsing van het instrument.
Er valt echter wel op te merken dat vaginale en perineo-vulvaire letsels vaker voorkomen dan bij een spontane bevalling. Dit komt doordat de uitdrijving versneld wordt, waardoor het perineum niet voldoende tijd krijgt om uit te zetten.
Vacuümextractie is in tegenstelling tot de verlostang geen risicofactor voor deze letsels. De factoren die dit bevorderen zijn: foetus zwaarder dan 4 kg, primipare vrouw, positio occipito-sacralis.
Bloedverlies is vaak het gevolg van iatrogene of traumatische perineale letsels.
Letsels van de vaginale mucosa doordat een plooi tussen foetus en cup gekneld wordt.
Letsels aan de baarmoederhals (als de cup geplaatst werd vóór de volledige ontsluiting) ook door knelling.
Deze voorvallen zijn makkelijk te vermijden door een zorgvuldige controle van de cup na de plaatsing.
Zeer zeldzame letsels die in de literatuur werden beschreven:
Beide letsels ontstaan door hetzelfde mechanisme: ischemische necrose door de langdurige druk van het foetushoofd in het baringskanaal.
De vacuümcup lijkt niet verantwoordelijk te zijn voor dergelijke complicaties: door het gebruik ervan zou de druk op de vaten eerder verlicht worden en de necrose vermeden.
Aantasting van de nervus pudendus die de buitenste sfincter van de anus en de peri-uretrale sfincter bedient lijkt de oorzaak te zijn van deze bekkenstoornissen. De bevalling verhoogt het risico op dergelijke letsels.
Kunstverlossingen zijn een bevorderende factor, vooral de verlostang.
Net als bij bevallingen met de verlostang, hebben weinig statistische onderzoeken de geïsoleerde verantwoordelijkheid van vacuümextractie bewezen voor neonatale voorvallen, vooral bij gelijktijdige andere foetale aandoeningen.
De ergste uitzonderlijke complicaties kunnen zich voordoen bij lang durende of moeizaam verlopende vacuümextracties, waarbij het kan zijn dat een maximale trekkracht op de scalp werd uitgevoerd.
Het lovenswaardige doel van de terugdringing van het percentage keizersneden rechtvaardigt niet dat het minste neonatale risico wordt genomen in de grensindicaties voor de vacuümextractie.
De krachten die door de vacuümcup op de foetusscalp worden uitgeoefend kunnen de oorzaak zijn van secundaire letsels. Er zijn vier soorten beperkingen voor de foetusschedel: negatieve vacuümdruk, trekkracht, draaikracht bij rotatie en knellende krachten. Het samenvallen van deze verschijnselen verklaart de verschillende waargenomen letsels bij pasgeborenen.
Figure17 : anatomie du
scalp fœtal
De eerste laag is de huid, die bij de pasgeborene dunner is dan bij volwassenen, maar wel resistent, dens en behaard.
De tweede laag is onderhuids weefsel, dat bestaat uit vetcellen, met dikke resistente dwarse vezels, onderlinge verbonden door anastomosen en die doordringen van de diepe dermis tot de oppervlakte van de galea aponeurotica en van de musculus occipitofrontalis. Dit deel van het vetweefsel bevat de hoofdvertakkingen van vaten en zenuwen. In deze laag wordt het caput succedaneum gevormd.
Dit is een laag met spieren en aponeurosis onder de onderhuidse vetlaag, gevormd door de tweebuikige musculus occipitofrontalis en de galea aponeurotica. De posterieure zijde van deze spier is de venter occipitalis; de anterieure zijde de venter frontalis; de peeslaag ertussen is de vezelige galea aponeurotica of anoneurosis epicranialis. Op de anterieure zijde van deze aponeurosis zijn de frontale spieren aangehecht, op de posterieure zijde de occipitale spieren; aan de zijkant is de musculus auricularis aangehecht. De peeslaag strekt zich uit tot over de slaapregio, waar hij steeds dunner wordt, en gaat over in de fascia superficialis in het mastoïdale gebied.
De oppervlakte van deze aponeurosis en de bindweefselbekleding van de musculi frontalis en occipitalis zijn nauw verbonden met de huid door dwarse vezels die een netwerk vormen in het onderhuidse vetweefsel.
Huid + panniculus adiposus + aponeurosis vormen zo de unieke laag die hoofdhuid genoemd wordt.
De vierde laag is een losmazig celweefsel tussen de galea aponeurotica en het periost. Dit is een zeer dunne laag losjes verbonden cellen, waardoor de hoofdhuid makkelijk over het periost van de schedel glijdt, en die uitloopt in het celweefsel van het achterhoofd, rug, aangezicht, nek, thorax en mastoïd.
Deze cellaag is doorbloed, vooral door aderen afkomstig van de vena santorini, waarlangs de aderen van de hoofdhuid communiceren met de bloedtoevoer naar de schedelbeenderen en de sinus sagittalis superior via gaten in het os parietale.
Ruptuur van deze aderen veroorzaakt bloeduitstortingen onder de aponeurosis die zich in alle richtingen verspreiden, zodat een diffuus subcutaan hematoom gevormd wordt in de hoofdhuid.
De vijfde laag is het periost.
Caput succedaneum
Dit komt vrij vaak voor en is meestal niet ernstig. Meestal gaat het om een gewone "knoet" die gevormd werd in de holte van de cup (Figuur 18) en die na enkele uren (12 tot 18 uur) verdwijnt. Soms is het een echte zichtbare bloeduitstorting, die voelbaar is en begrensd wordt door het steunende vetcelweefsel. Uit de grotere uitstortingen kan soms 20 tot 40 ml bloed afgenomen worden en dit veroorzaakt anemie en verergering van de fysiologische geelzucht door de overmaat aan niet geconjugeerde bilirubine die geresorbeerd moet worden. Een punctie is niet nodig.
Figure 18 : bosse
séro-sanguine provoquée par la ventouse
Schaaf- en snijwonden kunnen optreden als de cup losraakt of wegglijdt. Deze huidletsels zijn wel potentiële infectiehaarden, maar de evolutie is meestal gunstig. De pasgeborene kan door de pijn wat geagiteerd zijn en moet dan analgetica krijgen. Hij moet in steriel veld met een lokaal antisepticum behandeld worden. Ernstige, zeldzame letsels zijn vaak het gevolg van de eerder genoemde problemen. In uitzonderlijke gevallen werd er later gelokaliseerde haaruitval geconstateerd. De risicofactoren zijn: vacuüm langer dan tien minuten uitgeoefend, paramediaan aangebrachte cups en een langdurige tweede periode van de bevalling.
Dit is een caput succedaneum met huidloslating over enkele cm2 waar de huid week en beweeglijk is. De huid trekt zich binnen enkele dagen opnieuw strak en vast.
Figuur 19: Cefaal hematoom
Diffuse subcutane bloeduitstorting in de hoofdhuid wordt bevorderd door de aanwezigheid van foetale aandoeningen, infectie, stollingsstoornis, blijvende occipitoposterieure ligging en moeilijkheden bij vacuümextractie. Deze uitstortingen zijn wel zeldzaam (4 tot 20 van de 10.000 geboorten), maar men mag niet vergeten dat ze extreem ernstig zijn als ze niet vroegtijdig worden opgespoord en de reanimatie is vaak zeer zwaar.
Deze bloedingen worden veroorzaakt door letsels aan de aderen die afkomstig zijn van de vena santorini die vaak onopgemerkt blijven en zich verspreiden omdat er geen enkele anatomische structuur is die deze tegenhoudt: het bloed verspreidt zich tussen de galea aponeurotica en het periost in een losmazig celweefsel, zonder steunweefsel. Hier kan zich bij een pasgeborene tot 260 ml bloed ophopen. De hoofdhuid zal dan overal loslaten en de beensuturen maskeren (Figuren 20).
Figuur 20: diffuse subcutane bloeduitstorting in de hoofdhuid
Subdurale, extradurale, intraparenchymateuze of intraventriculaire bloedingen lijken geen direct verband te houden met vacuümextractie, maar kunnen het gevolg zijn van langdurige cerebrale anoxie bij een acute foetusaandoening of congenitale hemostasestoornis.
Retinabloedingen treden vaker op bij vacuümextractie. Ze zijn meestal gecorreleerd aan de duur van de bevalling. Ze verdwijnen vanzelf en er werden in de literatuur geen sequellae beschreven.
Geelzucht werd beschreven bij vacuümextracties en vereist meer fototherapie.
Vacuümextracties lijken geen rol te spelen in infecties.
Letsels van de armplexus zijn niet specifiek voor vacuümextractie, maar houden verband met schouderdystokie. Bij kinderen met vermoedelijke macrosomie is het risico op aantasting van de armplexus veel hoger bij een kunstverlossing uit het bekkenmidden met de verlostang of vacuümcup.
