Recommandations techniques

Positionnement

Une position correcte de la cupule iCup2® sur la tête fœtale est garante du succès de la manœuvre.
La cupule doit être appliquée sur le «point de flexion». Ce «point de flexion» est situé sur la suture sagittale 3  cm en avant de la petite fontanelle à l’intersection entre le diamètre sincipito-mentonnier et le scalp fœtal.
En effet, plus long est le bras de levier (distance entre l’articulation atloïdo-occipitale et l’occiput) sur lequel agit l’instrument, plus aisée sera la flexion de la tête et plus faible sera la puissance de traction nécessaire pour obtenir cette flexion.

En pratique, il faut pousser la ventouse le plus loin possible vers l’occiput fœtal.

ICUP2 Ventouse obstétricale - recommandations

Icup2 ventouse obstétricale - recommandations 2

Lorsque le point d’application de la cupule iCup2® se rapproche du point de projection du rachis fœtal sur la voûte crânienne, l’efficacité de l’instrument décroît jusqu’à s’annuler. Une erreur de diagnostic de la variété de position fera de l’extracteur un instrument de déflexion créant une réelle dystocie.

Orientation de la traction

L’orientation de la traction est fonction de 2 facteurs :

1) la variété de position de la tête fœtale et
2) sa hauteur dans l’excavation.

De ce fait, dans un 1er temps (flexion), la traction vise à parfaire la flexion de la présentation et dans un deuxième temps (descente), elle doit s’exercer exactement dans l’axe de progression naturel de la tête fœtale, mimant le plus exactement possible la mécanique d’un accouchement spontané.

Flexion

Les tractions seront de faible intensité et continues. Tout d’abord, après repérage de la petite fontanelle, mise en place de la cupule sur le « point de flexion ». Il faut adapter la direction de la traction en fonction de la variété de position, 6 directions sont théoriquement possibles :

Ventouse obstétricale ICUP2 - traction

Ventouse obstétricale - Traction 2

Ventouse obstétricale - traction 3

Une fois la flexion maximale obtenue, il est parfois nécessaire de détacher la cupule pour la replacer le plus loin possible vers l’occiput fœtal avant d’entamer le 2ème temps de la traction.
Si la flexion du sommet est bonne, ce temps de flexion est inutile. On peut noter que sur une position antérieure la direction de la traction pour obtenir la flexion se confond avec la direction du 2ème temps.
Pour les positions postérieures ou transverses, il est possible et le plus souvent suffisant de commencer par le 2ème temps de la traction : la contre-réaction d’appui du front fœtal sur l’arc antérieur du bassin étant suffisante pour assurer une flexion efficace.

Descente

Ce 2ème temps de la traction doit reproduire, aider sans contrarier, la progression naturelle du sommet dans la filière pelvienne. La traction ne s’effectue pas dans une direction unique, mais dans des directions différentes en fonction de la progression du sommet dans l’excavation. Il faut garder à l’esprit qu’à tous les niveaux de l’excavation pelvienne les fils de traction doivent être perpendiculaire au plan de la cupule. Un léger retard par rapport à la direction idéale de traction est souvent bénéfique (toujours tirer plutôt vers le bas).
Le début de la traction est exercé vers le bas et le lac de traction de la ventouse est au contact du coccyx en déprimant le périnée postérieur. L’opérateur, pour être efficace, doit s’asseoir ou s’agenouiller au ras du sol et tirer vers ses pieds.

REMARQUES :

• Les mouvements de balancement latéral ne sont pas recommandés.
• Il faut relever la direction de la traction graduellement pour atteindre l’horizontale quand la cupule apparaît sur le périnée, puis en remonter progressivement la direction de la traction pour arriver presque à la verticale au moment du dégagement.
• Les efforts de traction, toujours modérés, sont effectués pendant les contractions utérines, aidés par la poussée abdominale maternelle ; entre 2 contractions utérines, on se contente de maintenir le mobile fœtal au niveau obtenu au moment de la dernière poussée.
• La descente du sommet est contrôlée par les doigts de la main non dominante de l’opérateur qui restent intravaginaux.

Ventouse obstétricale ICUP2

Ventouse obstétricale ICUP2

Rotation intra-pelvienne

La rotation intra-pelvienne engendrée par la ventouse n’est qu’une rotation induite par la flexion. 

Dans la mesure du possible, le point de repère que constitue l’emplacement spécial situé sur le dôme de la ventouse iCup2® destiné au doigt de l’opérateur est placé vers l’occiput fœtal. Il permet de contrôler la rotation de la tête fœtale au cours de sa descente dans l’excavation. Cette rotation se produit spontanément, aidée par la bonne flexion céphalique produite par l’extracteur.

REMARQUES :

• Ne pas essayer de tourner la cupule par un mouvement de torsion pour induire la rotation. Cette manœuvre est inefficace et d’autre part provoquera des lésions du scalp fœtal.
• Si la rotation occipito-pubienne n’est pas obtenue, l’opérateur en est prévenu par la position de l’emplacement spécial situé sur le dôme de la ventouse iCup2®. L’opérateur peut alors prendre les mesures nécessaires au bon accomplissement d’un dégagement en occipito-sacré.
• La ventouse iCup2® en cas de présentation en occipito-postérieure permet l’accouchement en occipito-pubien dans la grande majorité des cas sans les risques périnéaux liés au dégagement en occipito-sacré.
• La ventouse iCup2® permet une rotation intra-pelvienne occiput en avant dans la majorité des cas et évite certaines atteintes potentielles des parties molles maternelles. La ventouse permet d’obtenir des grandes rotations, ce qui n’est pas conseillé avec le forceps. 

Expulsion

La ventouse permet de contrôler le dégagement millimètre par millimètre en dehors de la contraction utérine et d’effectuer (en l’amplifiant) la restitution de la tête fœtale après le dégagement de la tête.

REMARQUE :

Au moment de l’expulsion, entre les contractions utérines, une bonne ampliation périnéale est obtenue par des mouvements limités de flexion-extension de la tête fœtale obtenus par l’intermédiaire de la ventouse iCup2®. Néanmoins, cette pratique peut aggraver les lésions du scalp fœtal.

Vitesse et durée d’application de la ventouse obstétricale

Quand faut-il renoncer ?
Après 10 minutes de traction sans progression
Après une période de temps correspondant à cinq contractions utérines
Après deux lâchages de la cupule
Le lâchage (« pop-offs » des anglo-saxons) est le signe d’un mauvais positionnement de la cupule, d’une mauvaise direction de traction, d’une disproportion céphalopelvienne ou d’une dépression défectueuse. Il n’est jamais brutal mais est annoncé par des fuites bruyantes précédant le décollement. Dans ce cas, après vérification de la variété de position (peut-être faite à l’aide de l’échographe de salle de travail) et du niveau de la présentation dans la filière, une modification de la direction de la traction peut être efficace.
Si la fuite persiste, vérifier la pompe. Si la progression de la tête fœtale n’est pas obtenue, il faut abandonner et réaliser sans retard une opération césarienne.
Lors de l’apparition de lésions du scalp fœtal.

REMARQUES :

L’enregistrement cardiotocographique doit être, par ailleurs, continuellement surveillé. L’aggravation du tracé peut faire abandonner l’extraction par voie basse si l’on estime que celle ci ne peut être effectuée rapidement

Échecs et complications de la ventouse obstétricale

Les facteurs d’insuccès de la technique :

• Déflexion ou un asynclitisme trop important de la tête fœtale,
• Rétraction du col ou dilatation incomplète du col,
• Équipement défectueux et absence de matériels adéquats,
• Lâchage lors d’une traction dans un mauvais axe ou en dehors des efforts expulsifs maternels,
• Mauvais positionnement. La cupule doit être placée le plus près possible de l’occiput fœtal pour favoriser la flexion de la tête. Une erreur dans la mise en place de la cupule provoque la dystocie et augmente les risques de traumatisme fœtal.
• Mère non-coopérante ou anesthésie générale,
• Disproportion fœto-pelvienne.

Une application de ventouse supposée difficile doit se faire en salle de césarienne ou à proximité et en présence d’un anesthésiste et d’un pédiatre.

Atteintes maternelles

La ventouse obstétricale s’applique sur le crâne fœtal et n’augmente pas ses dimensions. Elle évite les problèmes inhérents à une anesthésie générale. La majorité des études ont attribué à la ventouse moins de conséquences délétères pour les parties molles versus forceps, mais elles sont plus fréquentes qu’en cas d’accouchement spontané. Les seules lésions rencontrées sont celles entraînées par un mauvais contrôle du dégagement ou par une mauvaise vérification de la mise en place de l’instrument.


Atteintes maternelles rares :

Périnées complets ou compliqués
La ventouse ne représente pas un facteur de risque contrairement au forceps. Les facteurs favorisants sont : poids fœtal > 4 kg, primiparité, dégagement en OS.
Lésions cervicales
Les extensions de déchirures vaginales au col utérin sont très rares.
Hémorragies
Elles sont souvent liées aux lésions périnéales iatrogènes ou traumatiques.

Atteintes évitables

Atteintes du vagin dont un repli était resté pincé entre la cupule et la présentation.
Atteintes cervicales (si pose avant dilatation complète) qui relèvent du même mécanisme.
Ces types d’incidents sont aisément évitables par une vérification attentive de la position de la cupule lors de sa mise en place.

Atteintes exceptionnelles

• Détachement annulaire du col
• Fistule vésico-vaginale ou vésico-utérine

Atteintes à distance : incontinences anale et/ou urinaire.

L’atteinte du nerf pudendal semble à l’origine de troubles de la statique pelvienne. L’accouchement augmente le risque et les extractions instrumentales sont un facteur favorisant, surtout le forceps.


Atteintes néonatales

Peu d’études ont prouvé la responsabilité isolée de l’assistance instrumentale par ventouse dans les accidents néonataux et notamment lorsqu’il existait une hypoxie fœtale associée.
Les complications les plus graves et exceptionnelles peuvent survenir au décours d’assistance instrumentale par ventouse longue et difficile où les forces de traction exercées sur le scalp ont pu être maximales.
Les forces exercées par la ventouse sur le scalp fœtal seraient à l’origine des lésions secondaires. Quatre types de contraintes s’appliquent sur le crâne fœtal : une pression de succion négative, une force de traction, une force circulaire en cas de rotation et des forces de cisaillement. La conjonction de ces phénomènes explique les différentes lésions observées et décrites sur le nouveau-né.

Atteintes du scalp fœtal

Bosse séro-sanguine

Elle est assez fréquence et le plus souvent banal. Il peut s’agir soit d’un simple « chignon » correspondant à la concavité de la ventouse qui disparaît en quelques heures (12 à 18 heures), soit d’un authentique hématome visible, palpable et limité par l’important tissu de soutien cellulo-adipeux. Dans les formes importantes de 20 à 40 ml de sang peuvent être collectés responsables d’une anémie et de l’accentuation de l’ictère physiologique. Aucune ponction ne doit être effectuée.

Excoriation du cuir chevelu

Une abrasion et une lacération cutanée se voient lors des ventouses décollées ou ayant dérapées. Ces lésions cutanées sont généralement d’évolution bénigne. Un traitement antiseptique local et des antalgiques seront nécessaires. Les lésions sérieuses, rares, sont souvent secondaires aux causes d’échec citées plus haut. Exceptionnellement, une alopécie localisée a pu être constatée ultérieurement.

Décollement cutané localisé

Il s’agit d’une bosse séro-sanguine associée à un décollement cutané sur quelques cm2 où la peau est flasque et fluctuante. Celle-ci va se retendre et adhérer spontanément au scalp en quelques jours.

Céphalhématome ou hématome sous-périosté

C’est une collection sanguine située entre l’os et le périoste qui peut se rencontrer dans un accouchement spontané, mais qui est plus fréquente en cas de ventouse.
L’asynclitisme est un facteur favorisant. Contrairement à la bosse séro-sanguine, il ne chevauche pas les sutures et siège souvent au niveau pariétal formant une tuméfaction fluctuante bien délimitée en périphérie par un rebord palpable correspondant au décollement périosté. Il est secondaire à une rupture des veines diploïques et apparaît au 2ème ou 3ème jour de vie. Sa résorption est lente en plusieurs semaines. Il peut être associé à une fracture du crâne et en cas de doute un bilan radiologique peut s’avérer utile. Il est comme la bosse séro-sanguine responsable d’une anémie modérée et d’un ictère de résorption. Aucune ponction ne doit être tentée.

Hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu

Il est sont favorisé par l’existence d’une hypoxie fœtale, d’une infection, de trouble de la coagulation, d’une position persistante en occipito-postérieure et d’une ventouse difficile. Sa rareté (< 2‰ naissances) ne doit pas faire oublier son extrême gravité potentielle.
Il s’agit d’un saignement déclenché à partir d’une lésion des veines émissaires de Santorini qui va se constituer de façon insidieuse et continue puisqu’il n’est limité par aucune structure anatomique : le sang se répand entre l’aponévrose épicrânienne et le périoste dans un espace celluleux lâche, sans tissu de soutien qui peut recueillir jusqu’à 260 ml de sang chez un nouveau-né. Le cuir chevelu va se décoller dans son ensemble en masquant les sutures osseuses.
Les signes cliniques peuvent se manifester quelques heures à quelques jours après la naissance.

Autres complications

Hémorragies cérébro-méningées

Les hémorragies sous-durale, extra-durale, intra-parenchymateuse ou intraventriculaire ne semblent pas en relation directe avec l’accouchement par ventouse, mais peuvent être secondaire à une anoxie cérébrale prolongée ou à un trouble de l’hémostase congénital.

Hémorragies rétiniennes

Les hémorragies rétiniennes semblent plus fréquentes avec la ventouse obstétricale et apparaissent corrélées à la longueur du travail. Elles se résorbent spontanément et aucune séquelle n’a été décrite dans la littérature.

Fractures du crâne

La ventouse ICup2® n’est pas pourvoyeuse de fracture des os du crâne car contrairement aux anciennes ventouses elle n’entraîne pas en cas de lâchage de risque d’embarrure.

Ictère

L’ictère a été décrit lors d’extraction par ventouse, nécessitant plus de photothérapie Infections Il ne semble pas que l’on puisse attribuer un rôle infectieux aux ventouses.

Lésions neurologiques

Les lésions du plexus brachial ne sont pas spécifiques de l’utilisation de la ventouse mais liées à une dystocie des épaules. Toutefois, la prudence est de mise en cas de fœtus suspects de macrosomie.

Conséquences à long terme

La littérature scientifique ne montre pas de différences entre les accouchements spontanés et instrumentaux. Les ventouses ou les forceps n’augmentent pas la morbidité à long terme et n’influent pas sur l’intelligence à l’âge adulte.

TABLEAU DE CONVERSION DES MESURES DE DEPRESSION
mbar mmHg Kg/ cm2  cmH20 KPa Inches Hg  Lb/In2 
200* 150 0,20 204 20 5,9 2.9
400 300 0,40 408 40 11,8 5.8
600 450 0,60 612 60 17,7 8.7
800* 600 0,80 816 80 23,6 11.6
  * 1er et 2ième paliers

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Mentions
Usage patient unique. Stérile sauf si l’emballage est ouvert ou endommagé. A détruire après usage patient unique. 

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